Detalles de la atención

1
Fecha y hora
2
Datos personales
3
Detalles de consulta
Elige el servicio que requieres *
Aerolinea
Certificado requerido *
Tipo de examen *
Certificado requerido
Cargo *
Labor a desempeñar
Tipo de servicio *
Motivo de consulta
Ciudad donde se prestara el servicio *
Dirección *
Ingresa la dirección donde solicitan el servicio
Detalle de la dirección
Indique el número de apartamento o habitación, el nombre del edificio, etc.
Documento
Maximum file size: 5 MB
Fecha de nacimiento
Año
Mes
Día
Primer nombre *
Primer apellido *
Documento *
Tipo de documento
N° documento *
Número de documento
0.00
0.00
0.00
Correo electrónico *
Correo para recibir notificaciones
Código de área *
País al que pertenece tu número de whatsapp
N° de Whatsapp *
Te enviaremos notificaciones por este medio
Enfasis
*Los énfasis NO corresponden a pruebas adicionales como optometría, audiometría ni visiometría
Al suscribirte obtienes un 10% de descuento en todos nuestros servicios
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
Valor total de la atención: $
0.00
Marcando esta opción se realizara solo un cobro parcial ahora para garantizar la reserva, el valor restante de la atención médica se realizará despues de la consulta
0.00
Valor a pagar ahora: $
0.00
Valor a pagar despues de la consulta: $
0.00
0.00
Declaración: *
Declaro que toda la información consignada en este formulario es verídica y que estoy de acuerdo con los términos y condiciones, así como con la política de privacidad y tratamiento de datos personales de Médico Aeroespacial.