Encuesta de condiciones de salud

Datos Personales
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Datos Demográficos
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Estado civil*
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País donde resides actualmente
Departamento
Ciudad o municipio
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Dirección
Estrato socioeconómico*
Nivel educativo*
Composición familiar*
FAMILIA NUCLEAR SIN HIJOS: Pareja sin descendientes./ FAMILIA NUCLEAR CON HIJOS: Pareja con descendientes./ FAMILIA EXTENSA: Además de la pareja y los hijos se incluyen otros familiares como abuelos, tíos, primos, bisabuelos./ MONOPARENTAL: Única persona progenitora y los hijos o hijas a su cargo./ RECONSTITUIDA: Uno o ambos miembros de la actual pareja tiene uno o varios hijos de uniones anteriores./ UNIPERSONAL: Única persona./ COMPUESTA: Familia formada por una familia nuclear o una familia extensa más otros no-parientes./ POLINUCLEAR: Más de un núcleo familiar en un mismo hogar./
¿Cuantas personas viven con usted?*
¿Cuantas personas dependen económicamente de usted?*
Datos Laborales
Tipo de usuario*
Tipo de certificado*
Empresa
Nombre de la empresa a la ingresa
Ocupación*
Especifique el cargo*
Si es examen de ingreso cargo que va a desempeñar, si es examen periódico cargo que desempeña actualmente
Antecedentes laborales
Aquí puede colocar las empresas en las que ha trabajado y el cargo desempeñado en cada una de ellas
¿Alguna vez ha tenido accidentes laborales?*
Accidentes laborales
¿Tiene alguna enfermedad laboral diagnosticada?*
Enfermedades laborales
Datos de salud
Tipo de sangre*
Considera que su estado de salud es:*
¿Durante los últimos tres meses ha sufrido alguna (s) de las siguientes alteraciones?*
Antecedentes médicos
¿Padece alguna enfermedad?*
Enfermedades infecciosas o parasitarias
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Tumores y cancer
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Enfermedades de la sangre o de los órganos hematopoyeticos (Bazo, médula osea)
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Enfermedades del sistema inmunitario (defensas)
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Enfermedades endocrinas, nutricionales o metabolicas
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Trastornos mentales, del comportamiento y del neurodesarrollo
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Trastornos del ciclo de sueño y vigilia
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Enfermedades del sistema nervioso
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Enfermedades del aparato visual
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Enfermedades del oído
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Enfermedades del sistema circulatorio (Corazón y vasos sanguíneos)
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Enfermedades del aparato respiratorio
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Enfermedades del aparato digestivo
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Enfermedades de la piel
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Enfermedades del sistema musculo esquelético y del tejido conectivo
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Enfermedades del aparato genital y urinario
¿Cual(es)?
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