Encuesta de condiciones de salud Datos Personales Primer Nombre* Ingresa tus datos exactamente como aparecen en tu documento de identidad Segundo nombre Ingresa tus datos exactamente como aparecen en tu documento de identidad Primer apellido* Ingresa tus datos exactamente como aparecen en tu documento de identidad Segundo apellido Ingresa tus datos exactamente como aparecen en tu documento de identidad Edad Tipo de documento PasaporteRegistro civilMenor sin identificación Tipo de documento PasaporteRegistro civil Tipo de documento PasaporteRegistro civilTarjeta de identidad Tipo de documento Cédula de ciudadaníaCédula de extranjeríaPasaporteAdulto sin identificación Número de documento* Ingresa tus datos exactamente como aparecen en tu documento de identidad Correo electrónico* Número de teléfono o celular Siguiente Datos Demográficos Sexo biológico* HombreMujerIntersexual Género* FemeninoMasculinoTransgeneroNo binarioOtro Estado civil* Soltero (a)Casado (a)Unión libreSeparado (a)viudo (a) País* AfganistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguilaAntártidaAntigua y BarbudaAntillas HolandesasArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBahreinBangladeshBarbadosBélgicaBeliceBeninBermudasBielorrusiaBoliviaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiButánCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáChadChileChinaChipreCiudad del VaticanoCocos (Keeling)ColombiaComorasCongoCorea del NorteCorea del SurCosta RicaCote D'Ivoire (Costa de Marfil)CroaciaCubaDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEscocia (UK)EsloveniaEspañaEstados Unidos de América (EE.UU.)EstoniaEtiopíaFijiFilipinasFinlandiaFranciaGabónGales (UK)GambiaGeorgiaGeorgia del Sur y Islas Sándwich del SurGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuyanaGuyana FrancesaGuineaGuinea EcuatorialGuinea-BissauHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaInglaterra (UK)IrakIránIrlandaIrlanda del Norte (UK)Isla BouvetIsla de NavidadIslandiaIslas CookIslas FeroeIslas Heard y McDonaldIslas Malvinas (Falkland)Islas Marianas del NorteIslas MarshallIslas menores de EE.UU.Islas Turcas y CaicosIslas Vírgenes (Británicas)Islas Wallis y FutunaIsraelItaliaJamaicaJapónJordaniaKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLibanoLaosLas Islas CaimánLas Islas SalomónLesotoLetoniaLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacaoMacedoniaMadagascarMalíMalasiaMalawiMaldivasMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontserratMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNicaraguaNígerNigeriaNiueNorfolk IslandNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaOmánPaíses BajosPakistánPalauPanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúPitcairnPolinesia francesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarRepública CentroafricanaRepública ChecaRepública DominicanaRepública EslovacaReuniónRuandaRumaniaRusiaSahara OccidentalSaint Kitts y NevisSamoaSamoa AmericanaSan MarinoSan Pedro y MiquelonSan Vicente y las GranadinasSanta ElenaSanta LucíaSanto Tome y PríncipeSenegalSeychellesSierra LeonaSingapurSiriaSomaliaSri LankaSudáfricaSudánSueciaSuizaSurinameSvalbard y Jan MayenSwazilandiaTailandiaTaiwánTanzaniaTayikistánTerritorio Británico del Océano IndicoTerritorios del sur francésTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurkmenistánTurquíaTuvaluUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamYemenYugoslaviaZaireZambiaZimbabuePaís donde resides actualmente Departamento AMAZONASANTIOQUIAARAUCAATLÁNTICOBOGOTÁ. D.C.BOLÍVARBOYACÁCALDASCAQUETÁCASANARECAUCACESARCHOCÓCÓRDOBACUNDINAMARCAGUAINÍAGUAJIRAGUAVIAREHUILAMAGDALENAMETANARIÑONORTE DE SANTANDERPUTUMAYOQUINDÍORISARALDASAN ANDRÉSSANTANDERSUCRETOLIMAVALLE DEL CAUCAVAUPÉSVICHADA Ciudad o municipio LETICIAEL ENCANTOLA CHORRERALA PEDRERALA VICTORIAMIRITÍ - PARANÁPUERTO ALEGRÍAPUERTO ARICAPUERTO NARIÑOPUERTO SANTANDERTARAPACÁ Ciudad o municipio MEDELLÍNABEJORRALABRIAQUÍALEJANDRÍAAMAGÁAMALFIANDESANGELÓPOLISANGOSTURAANORÍSANTA FÉ DE ANTIOQUIAANZÁAPARTADÓARBOLETESARGELIAARMENIABARBOSABELMIRABELLOBETANIABETULIACIUDAD BOLÍVARBRICEÑOBURITICÁCÁCERESCAICEDOCALDASCAMPAMENTOCAÑASGORDASCARACOLÍCARAMANTACAREPAEL CARMEN DE VIBORALCAROLINACAUCASIACHIGORODÓCISNEROSCOCORNÁCONCEPCIÓNCONCORDIACOPACABANADABEIBADONMATÍASEBÉJICOEL BAGREENTRERRÍOSENVIGADOFREDONIAFRONTINOGIRALDOGIRARDOTAGÓMEZ PLATAGRANADAGUADALUPEGUARNEGUATAPÉHELICONIAHISPANIAITAGÜÍITUANGOJARDÍNJERICÓLA CEJALA ESTRELLALA PINTADALA UNIÓNLIBORINAMACEOMARINILLAMONTEBELLOMURINDÓMUTATÁNARIÑONECOCLÍNECHÍOLAYAPEÑOLPEQUEPUEBLORRICOPUERTO BERRÍOPUERTO NAREPUERTO TRIUNFOREMEDIOSRETIRORIONEGROSABANALARGASABANETASALGARSAN ANDRÉS DE CUERQUÍASAN CARLOSSAN FRANCISCOSAN JERÓNIMOSAN JOSÉ DE LA MONTAÑASAN JUAN DE URABÁSAN LUISSAN PEDRO DE LOS MILAGROSSAN PEDRO DE URABÁSAN RAFAELSAN ROQUESAN VICENTE FERRERSANTA BÁRBARASANTA ROSA DE OSOSSANTO DOMINGOEL SANTUARIOSEGOVIASONSÓNSOPETRÁNTÁMESISTARAZÁTARSOTITIRIBÍTOLEDOTURBOURAMITAURRAOVALDIVIAVALPARAÍSOVEGACHÍVENECIAVIGÍA DEL FUERTEYALÍYARUMALYOLOMBÓYONDÓZARAGOZA Ciudad o municipio ARAUCAARAUQUITACRAVO NORTEFORTULPUERTO RONDÓNSARAVENATAME Ciudad o municipio BARRANQUILLABARANOACAMPO DE LA CRUZCANDELARIAGALAPAJUAN DE ACOSTALURUACOMALAMBOMANATÍPALMAR DE VARELAPIOJÓPOLONUEVOPONEDERAPUERTO COLOMBIAREPELÓNSABANAGRANDESABANALARGASANTA LUCÍASANTO TOMÁSSOLEDADSUANTUBARÁUSIACURÍ Ciudad o municipio BOGOTÁ. D.C. Ciudad o municipio CARTAGENA DE INDIASACHÍALTOS DEL ROSARIOARENALARJONAARROYOHONDOBARRANCO DE LOBACALAMARCANTAGALLOCICUCOCÓRDOBACLEMENCIAEL CARMEN DE BOLÍVAREL GUAMOEL PEÑÓNHATILLO DE LOBAMAGANGUÉMAHATESMARGARITAMARÍA LA BAJAMONTECRISTOSANTA CRUZ DE MOMPOXMORALESNOROSÍPINILLOSREGIDORRÍO VIEJOSAN CRISTÓBALSAN ESTANISLAOSAN FERNANDOSAN JACINTOSAN JACINTO DEL CAUCASAN JUAN NEPOMUCENOSAN MARTÍN DE LOBASAN PABLOSANTA CATALINASANTA ROSASANTA ROSA DEL SURSIMITÍSOPLAVIENTOTALAIGUA NUEVOTIQUISIOTURBACOTURBANÁVILLANUEVAZAMBRANO Ciudad o municipio TUNJAALMEIDAAQUITANIAARCABUCOBELÉNBERBEOBETÉITIVABOAVITABOYACÁBRICEÑOBUENAVISTABUSBANZÁCALDASCAMPOHERMOSOCERINZACHINAVITACHIQUINQUIRÁCHISCASCHITACHITARAQUECHIVATÁCIÉNEGACÓMBITACOPERCORRALESCOVARACHÍACUBARÁCUCAITACUÍTIVACHÍQUIZACHIVORDUITAMAEL COCUYEL ESPINOFIRAVITOBAFLORESTAGACHANTIVÁGÁMEZAGARAGOAGUACAMAYASGUATEQUEGUAYATÁGÜICÁN DE LA SIERRAIZAJENESANOJERICÓLABRANZAGRANDELA CAPILLALA VICTORIALA UVITAVILLA DE LEYVAMACANALMARIPÍMIRAFLORESMONGUAMONGUÍMONIQUIRÁMOTAVITAMUZONOBSANUEVO COLÓNOICATÁOTANCHEPACHAVITAPÁEZPAIPAPAJARITOPANQUEBAPAUNAPAYAPAZ DE RÍOPESCAPISBAPUERTO BOYACÁQUÍPAMARAMIRIQUÍRÁQUIRARONDÓNSABOYÁSÁCHICASAMACÁSAN EDUARDOSAN JOSÉ DE PARESAN LUIS DE GACENOSAN MATEOSAN MIGUEL DE SEMASAN PABLO DE BORBURSANTANASANTA MARÍASANTA ROSA DE VITERBOSANTA SOFÍASATIVANORTESATIVASURSIACHOQUESOATÁSOCOTÁSOCHASOGAMOSOSOMONDOCOSORASOTAQUIRÁSORACÁSUSACÓNSUTAMARCHÁNSUTATENZATASCOTENZATIBANÁTIBASOSATINJACÁTIPACOQUETOCATOGÜÍTÓPAGATOTATUNUNGUÁTURMEQUÉTUTATUTAZÁÚMBITAVENTAQUEMADAVIRACACHÁZETAQUIRA Ciudad o municipio MANIZALESAGUADASANSERMAARANZAZUBELALCÁZARCHINCHINÁFILADELFIALA DORADALA MERCEDMANZANARESMARMATOMARQUETALIAMARULANDANEIRANORCASIAPÁCORAPALESTINAPENSILVANIARIOSUCIORISARALDASALAMINASAMANÁSAN JOSÉSUPÍAVICTORIAVILLAMARÍAVITERBO Ciudad o municipio FLORENCIAALBANIABELÉN DE LOS ANDAQUÍESCARTAGENA DEL CHAIRÁCURILLOEL DONCELLOEL PAUJÍLLA MONTAÑITAMILÁNMORELIAPUERTO RICOSAN JOSÉ DEL FRAGUASAN VICENTE DEL CAGUÁNSOLANOSOLITAVALPARAÍSO Ciudad o municipio YOPALAGUAZULCHÁMEZAHATO COROZALLA SALINAMANÍMONTERREYNUNCHÍAOROCUÉPAZ DE ARIPOROPORERECETORSABANALARGASÁCAMASAN LUIS DE PALENQUETÁMARATAURAMENATRINIDADVILLANUEVA Ciudad o municipio GUAPIPOPAYÁNALMAGUERARGELIABALBOABOLÍVARBUENOS AIRESCAJIBÍOCALDONOCALOTOCORINTOEL TAMBOFLORENCIAGUACHENÉINZÁJAMBALÓLA SIERRALA VEGALÓPEZ DE MICAYMERCADERESMIRANDAMORALESPADILLAPÁEZPATÍAPIAMONTEPIENDAMÓ - TUNÍAPUERTO TEJADAPURACÉROSASSAN SEBASTIÁNSANTANDER DE QUILICHAOSANTA ROSASILVIASOTARÁ PAISPAMBASUÁREZSUCRETIMBÍOTIMBIQUÍTORIBÍOTOTORÓVILLA RICA Ciudad o municipio VALLEDUPARAGUACHICAAGUSTÍN CODAZZIASTREABECERRILBOSCONIACHIMICHAGUACHIRIGUANÁCURUMANÍEL COPEYEL PASOGAMARRAGONZÁLEZLA GLORIALA JAGUA DE IBIRICOMANAURE BALCÓN DEL CESARPAILITASPELAYAPUEBLO BELLORÍO DE OROLA PAZSAN ALBERTOSAN DIEGOSAN MARTÍNTAMALAMEQUE Ciudad o municipio QUIBDÓACANDÍALTO BAUDÓATRATOBAGADÓBAHÍA SOLANOBAJO BAUDÓBOJAYÁEL CANTÓN DEL SAN PABLOCARMEN DEL DARIÉNCÉRTEGUICONDOTOEL CARMEN DE ATRATOEL LITORAL DEL SAN JUANISTMINAJURADÓLLORÓMEDIO ATRATOMEDIO BAUDÓMEDIO SAN JUANNÓVITANUQUÍRÍO IRÓRÍO QUITORIOSUCIOSAN JOSÉ DEL PALMARSIPÍTADÓUNGUÍAUNIÓN PANAMERICANA Ciudad o municipio MONTERÍAAYAPELBUENAVISTACANALETECERETÉCHIMÁCHINÚCIÉNAGA DE OROCOTORRALA APARTADALORICALOS CÓRDOBASMOMILMONTELÍBANOMOÑITOSPLANETA RICAPUEBLO NUEVOPUERTO ESCONDIDOPUERTO LIBERTADORPURÍSIMA DE LA CONCEPCIÓNSAHAGÚNSAN ANDRÉS DE SOTAVENTOSAN ANTEROSAN BERNARDO DEL VIENTOSAN CARLOSSAN JOSÉ DE URÉSAN PELAYOTIERRALTATUCHÍNVALENCIA Ciudad o municipio AGUA DE DIOSALBÁNANAPOIMAANOLAIMAARBELÁEZBELTRÁNBITUIMABOJACÁCABRERACACHIPAYCAJICÁCAPARRAPÍCÁQUEZACARMEN DE CARUPACHAGUANÍCHÍACHIPAQUECHOACHÍCHOCONTÁCOGUACOTACUCUNUBÁEL COLEGIOEL PEÑÓNEL ROSALFACATATIVÁFÓMEQUEFOSCAFUNZAFÚQUENEFUSAGASUGÁGACHALÁGACHANCIPÁGACHETÁGAMAGIRARDOTGRANADAGUACHETÁGUADUASGUASCAGUATAQUÍGUATAVITAGUAYABAL DE SÍQUIMAGUAYABETALGUTIÉRREZJERUSALÉNJUNÍNLA CALERALA MESALA PALMALA PEÑALA VEGALENGUAZAQUEMACHETÁMADRIDMANTAMEDINAMOSQUERANARIÑONEMOCÓNNILONIMAIMANOCAIMAVENECIAPACHOPAIMEPANDIPARATEBUENOPASCAPUERTO SALGARPULÍQUEBRADANEGRAQUETAMEQUIPILEAPULORICAURTESAN ANTONIO DEL TEQUENDAMASAN BERNARDOSAN CAYETANOSAN FRANCISCOSAN JUAN DE RIOSECOSASAIMASESQUILÉSIBATÉSILVANIASIMIJACASOACHASOPÓSUBACHOQUESUESCASUPATÁSUSASUTATAUSATABIOTAUSATENATENJOTIBACUYTIBIRITATOCAIMATOCANCIPÁTOPAIPÍUBALÁUBAQUEVILLA DE SAN DIEGO DE UBATÉUNEÚTICAVERGARAVIANÍVILLAGÓMEZVILLAPINZÓNVILLETAVIOTÁYACOPÍZIPACÓNZIPAQUIRÁ Ciudad o municipio INÍRIDABARRANCOMINASSAN FELIPEPUERTO COLOMBIALA GUADALUPECACAHUALPANA PANAMORICHAL Ciudad o municipio RIOHACHAALBANIABARRANCASDIBULLADISTRACCIÓNEL MOLINOFONSECAHATONUEVOLA JAGUA DEL PILARMAICAOMANAURESAN JUAN DEL CESARURIBIAURUMITAVILLANUEVA Ciudad o municipio SAN JOSÉ DEL GUAVIARECALAMAREL RETORNOMIRAFLORES Ciudad o municipio NEIVAACEVEDOAGRADOAIPEALGECIRASALTAMIRABARAYACAMPOALEGRECOLOMBIAELÍASGARZÓNGIGANTEGUADALUPEHOBOÍQUIRAISNOSLA ARGENTINALA PLATANÁTAGAOPORAPAPAICOLPALERMOPALESTINAPITALPITALITORIVERASALADOBLANCOSAN AGUSTÍNSANTA MARÍASUAZATARQUITESALIATELLOTERUELTIMANÁVILLAVIEJAYAGUARÁ Ciudad o municipio SANTA MARTAALGARROBOARACATACAARIGUANÍCERRO DE SAN ANTONIOCHIVOLOCIÉNAGACONCORDIAEL BANCOEL PIÑÓNEL RETÉNFUNDACIÓNGUAMALNUEVA GRANADAPEDRAZAPIJIÑO DEL CARMENPIVIJAYPLATOPUEBLOVIEJOREMOLINOSABANAS DE SAN ÁNGELSALAMINASAN SEBASTIÁN DE BUENAVISTASAN ZENÓNSANTA ANASANTA BÁRBARA DE PINTOSITIONUEVOTENERIFEZAPAYÁNZONA BANANERA Ciudad o municipio VILLAVICENCIOACACÍASBARRANCA DE UPÍACABUYAROCASTILLA LA NUEVACUBARRALCUMARALEL CALVARIOEL CASTILLOEL DORADOFUENTE DE OROGRANADAGUAMALMAPIRIPÁNMESETASLA MACARENAURIBELEJANÍASPUERTO CONCORDIAPUERTO GAITÁNPUERTO LÓPEZPUERTO LLERASPUERTO RICORESTREPOSAN CARLOS DE GUAROASAN JUAN DE ARAMASAN JUANITOSAN MARTÍNVISTAHERMOSA Ciudad o municipio PASTOALBÁNALDANAANCUYAARBOLEDABARBACOASBELÉNBUESACOCOLÓNCONSACÁCONTADEROCÓRDOBACUASPUD CARLOSAMACUMBALCUMBITARACHACHAGÜÍEL CHARCOEL PEÑOLEL ROSARIOEL TABLÓN DE GÓMEZEL TAMBOFUNESGUACHUCALGUAITARILLAGUALMATÁNILESIMUÉSIPIALESLA CRUZLA FLORIDALA LLANADALA TOLALA UNIÓNLEIVALINARESLOS ANDESMAGÜÍMALLAMAMOSQUERANARIÑOOLAYA HERRERAOSPINAFRANCISCO PIZARROPOLICARPAPOTOSÍPROVIDENCIAPUERRESPUPIALESRICAURTEROBERTO PAYÁNSAMANIEGOSANDONÁSAN BERNARDOSAN LORENZOSAN PABLOSAN PEDRO DE CARTAGOSANTA BÁRBARASANTACRUZSAPUYESTAMINANGOTANGUASAN ANDRÉS DE TUMACOTÚQUERRESYACUANQUER Ciudad o municipio SAN JOSÉ DE CÚCUTAÁBREGOARBOLEDASBOCHALEMABUCARASICACÁCOTACÁCHIRACHINÁCOTACHITAGÁCONVENCIÓNCUCUTILLADURANIAEL CARMENEL TARRAEL ZULIAGRAMALOTEHACARÍHERRÁNLABATECALA ESPERANZALA PLAYALOS PATIOSLOURDESMUTISCUAOCAÑAPAMPLONAPAMPLONITAPUERTO SANTANDERRAGONVALIASALAZARSAN CALIXTOSAN CAYETANOSANTIAGOSARDINATASILOSTEORAMATIBÚTOLEDOVILLA CAROVILLA DEL ROSARIO Ciudad o municipio MOCOACOLÓNORITOPUERTO ASÍSPUERTO CAICEDOPUERTO GUZMÁNPUERTO LEGUÍZAMOSIBUNDOYSAN FRANCISCOSAN MIGUELSANTIAGOVALLE DEL GUAMUEZVILLAGARZÓN Ciudad o municipio ARMENIABUENAVISTACALARCÁCIRCASIACÓRDOBAFILANDIAGÉNOVALA TEBAIDAMONTENEGROPIJAOQUIMBAYASALENTO Ciudad o municipio PEREIRAAPÍABALBOABELÉN DE UMBRÍADOSQUEBRADASGUÁTICALA CELIALA VIRGINIAMARSELLAMISTRATÓPUEBLO RICOQUINCHÍASANTA ROSA DE CABALSANTUARIO Ciudad o municipio BUCARAMANGAAGUADAALBANIAARATOCABARBOSABARICHARABARRANCABERMEJABETULIABOLÍVARCABRERACALIFORNIACAPITANEJOCARCASÍCEPITÁCERRITOCHARALÁCHARTACHIMACHIPATÁCIMITARRACONCEPCIÓNCONFINESCONTRATACIÓNCOROMOROCURITÍEL CARMEN DE CHUCURIEL GUACAMAYOEL PEÑÓNEL PLAYÓNENCINOENCISOFLORIÁNFLORIDABLANCAGALÁNGÁMBITAGIRÓNGUACAGUADALUPEGUAPOTÁGUAVATÁGÜEPSAHATOJESÚS MARÍAJORDÁNLA BELLEZALANDÁZURILA PAZLEBRIJALOS SANTOSMACARAVITAMÁLAGAMATANZAMOGOTESMOLAGAVITAOCAMONTEOIBAONZAGAPALMARPALMAS DEL SOCORROPÁRAMOPIEDECUESTAPINCHOTEPUENTE NACIONALPUERTO PARRAPUERTO WILCHESRIONEGROSABANA DE TORRESSAN ANDRÉSSAN BENITOSAN GILSAN JOAQUÍNSAN JOSÉ DE MIRANDASAN MIGUELSAN VICENTE DE CHUCURÍSANTA BÁRBARASANTA HELENA DEL OPÓNSIMACOTASOCORROSUAITASUCRESURATÁTONAVALLE DE SAN JOSÉVÉLEZVETASVILLANUEVAZAPATOCA Ciudad o municipio SINCELEJOBUENAVISTACAIMITOCOLOSÓCOROZALCOVEÑASCHALÁNEL ROBLEGALERASGUARANDALA UNIÓNLOS PALMITOSMAJAGUALMORROAOVEJASPALMITOSAMPUÉSSAN BENITO ABADSAN JUAN DE BETULIASAN MARCOSSAN ONOFRESAN PEDROSAN LUIS DE SINCÉSUCRESANTIAGO DE TOLÚSAN JOSÉ DE TOLUVIEJO Ciudad o municipio SAN ANDRÉSPROVIDENCIA Ciudad o municipio IBAGUÉALPUJARRAALVARADOAMBALEMAANZOÁTEGUIARMEROATACOCAJAMARCACARMEN DE APICALÁCASABIANCACHAPARRALCOELLOCOYAIMACUNDAYDOLORESESPINALFALANFLANDESFRESNOGUAMOHERVEOHONDAICONONZOLÉRIDALÍBANOSAN SEBASTIÁN DE MARIQUITAMELGARMURILLONATAGAIMAORTEGAPALOCABILDOPIEDRASPLANADASPRADOPURIFICACIÓNRIOBLANCORONCESVALLESROVIRASALDAÑASAN ANTONIOSAN LUISSANTA ISABEL Ciudad o municipio CALIALCALÁANDALUCÍAANSERMANUEVOARGELIABOLÍVARBUENAVENTURAGUADALAJARA DE BUGABUGALAGRANDECAICEDONIACALIMACANDELARIACARTAGODAGUAEL ÁGUILAEL CAIROEL CERRITOEL DOVIOFLORIDAGINEBRAGUACARÍJAMUNDÍLA CUMBRELA UNIÓNLA VICTORIAOBANDOPALMIRAPRADERARESTREPORIOFRÍOROLDANILLOSAN PEDROSEVILLATOROTRUJILLOTULUÁULLOAVERSALLESVIJESYOTOCOYUMBOZARZAL Ciudad o municipio MITÚCARURÚPACOATARAIRAPAPUNAHUAYAVARATÉ Ciudad o municipio PUERTO CARREÑOLA PRIMAVERASANTA ROSALÍACUMARIBO Ciudad o municipio Dirección Estrato socioeconómico* 123456Cero Nivel educativo* NingunoPreescolarPrimariaBachilleratoTécnicoTecnólogoProfesionalPostgradoMaestríaDoctorado Composición familiar* Familia Nuclear sin hijosFamilia Nuclear con hijosFamilia extensaMonoparentalReconstituidaUnipersonalCompuestaPolinuclearFAMILIA NUCLEAR SIN HIJOS: Pareja sin descendientes./ FAMILIA NUCLEAR CON HIJOS: Pareja con descendientes./ FAMILIA EXTENSA: Además de la pareja y los hijos se incluyen otros familiares como abuelos, tíos, primos, bisabuelos./ MONOPARENTAL: Única persona progenitora y los hijos o hijas a su cargo./ RECONSTITUIDA: Uno o ambos miembros de la actual pareja tiene uno o varios hijos de uniones anteriores./ UNIPERSONAL: Única persona./ COMPUESTA: Familia formada por una familia nuclear o una familia extensa más otros no-parientes./ POLINUCLEAR: Más de un núcleo familiar en un mismo hogar./ ¿Cuantas personas viven con usted?* ¿Cuantas personas dependen económicamente de usted?* Anterior Siguiente Datos Laborales Tipo de usuario* EmpleadoIndependiente Tipo de certificado* IngresoPeriódicoRetiroParticular Empresa Nombre de la empresa a la ingresa Ocupación* Físicos y AstrónomosMeteorólogosGeólogos y GeofísicosIngenieros industriales y de producciónProfesores de educación superior, de universidad, institutos, tutores universitarios.Profesores de formación profesionalProfesores de educación secundariaProfesores de educación primariaProfesores de primera infanciaEspecialistas en métodos pedagógicosProfesores de educación especial e inclusivaOtros profesores de idiomasOtros profesores de músicaOtros profesores de artesInstructores de tecnologías de la informaciónOtros profesionales de la educación no clasificados en otros grupos primariosContadores, Auditores financieros, revisor fiscal y auditor contable.Asesores financieros de inversionesAnalistas financierosAnalista de gestión y organización, auditor de calidad.Profesionales en políticas de administraciónProfesionales de gestión y de talento humanoProfesionales en formación y desarrollo personalAnalista de sistemasDesarrolladores de softwareDesarrolladores de web y multimediaProgramadores de aplicacionesDiseñadores y administradores de bases de datosAdministrador de sistemas, redes, equipos informáticos, consultor de tecnología, analista de infraestructura y sistemas.Profesionales en redes de computadoresAbogadosSociólogos, antropólogos y afinesFilósofos historiadores y especialistas en ciencias políticasPsicólogosProfesionales del trabajo social y consejerosProfesionales relígiosos, miembros del cleroTraductores y otros lingüistasTécnicos en documentación sanitaria (registros médicos, archivos de salud)Trajadores comunitarios de salud Técnicos y asistente terapeutasAgente de segurosTécnicos y profesionales del nivel medio del derecho de servicios legales y afinesTrabajadores y asistentes socialesAuxiliares laicos de las religionesTécnicos en operaciones de tecnología de la información y las comunicacionesTécnicos en asistencia y soporte a usuarios de la de tecnología de la información y las comunicacionesTécnicos en redes y sistemas de computaciónTécnicos del la webTécnicos de radiodifusión y grabación audiovisualTécnicos de ingenieria y las telecomunicacionesOperadores de máquinas, procesadores de texto mecanógrafos y digitadoresGrabadores de datosCajeros de oficinas de correo, cobro y pago de dinero.Auxiliar contable, financiero y cálculo de costos.Auxiliares de servicios estadísticos, financieros y de segurosAuxiliares de nóminasGuias de museos, galerías de arte, de turismo y afinesAstrólogos, adivinos y trabajadores afinesAcompañantes de personas no incluidos en otros grupos primariosCuidadores de animales domésticosTaquillero y expendedores de boletasCuidadores de niños, cuidadores de personas y hogarAuxiliares de maestrosTrabajadores de cuidados personales en institucionesTrabajadores de cuidados personales a domicilioTrabajadores de los cuidados personales en servicios de saludDecoradores de piezas artesanales de maderaCatadores y clasificadores de alimentos y bebidasPreparadores de comidas rápidasVendedor ambulante de servicios tales como lustra botas, limpiador de ventanas de automóviles, mandados o recados. distribución de folletos, cuidar bienesVendedor ambulante de mercancías, excluye comidas de preparación rápida.Comerciantes al por mayor y al por menorPrenderoAgente de viajesQuímicosActuarios y EstadísticosAgrónomos Silvicultores Zootecnistas y afinesArquitectos paisajistasCartógrafos y topógrafosDiseñadores gráficos y multimediaProfesionales de medicina tradicional y alternativaVeterinariosProfesionales de la Publicista y la comercialización.Profesionales de relaciones públicasProfesionales de relaciones públicasProfesionales de ventas técnicas y médicasProfesionales de ventas de información y de las tecnologías y las comunicacionesProfesionales en derecho no clasificados en otros grupos primariosAutores y otros escritoresPeriodistas, comentaristasEscultores pintores artistas y afinesCompositores músicos y cantantesCoreógrafos y bailarinesDirectores y productores de cine teatro y afinesActoresLocutores de radio televisión y otros medios de comunicaciónArtistas creativos interpretativos no clasificados en otros grupos primarios (payasos magos y otros artistas no clasificados)Delineante y dibujantes técnicos .Técnicos en optometria y ópticasTasadores y evaluadores, evaluadores de bienes raíces.Organizador de conferencias y eventosOperador turísticoAtletas y deportistasEntrenadores, instructores y árbitros de actividades deportivasInstructores de educación física y actividades recreativasReceptores de apuesta y afinesCobradores y afinesTelefonistasEntrevistadores de encuestas de investigaciones de mercadoCodificadores de datos correctores de pruebas de imprenta y afinesGuía de turismoMeserosBármanes PeluquerosEspecialistas en tratamientos de belleza y afinesSupervisores de mantenimiento y limpieza en oficias hoteles y otros establecimientosModelos de modas, arte y publicidadVendedores de mostradores tiendas y afinesVendedores puerta a puertaVendedores a través de medios tecnológicosVendedores de comidas en mostradorOtros vendedores no clasificados en grupos primariosAgricultores y trabajadores de huertas invernaderos viveros y jardinesAgricultores y trabajadores calificados de cultivos mixtosCriadores de ganado y de la cría de animales domésticos , excepto aves de corralAvicultores y trabajadores calificados de la avicultura, incluye aves de corralCriadores y trabajadores calificados de la apicultura y la sericultura Criadores y trabajadores pecuarios calificados, avicultores y criadores de insectos no clasificados en otros grupos primariosProductos y trabajadores calificados e explotaciones agropecuarias mixtas cuya producción se destina al mercado . (siembra y cosechas de campo, recolección de cosechas etc)Trabajadores de explotación de acuiculturaReparación de instrumentos de precisión incluye relojeros y joyerosFabricantes y afinadores de instrumentos musicalesAlfareros y ceramistasRotulístas, pintores decorativos y grabadoresPreimpresores y afinesImpresoresEncuadernadores y afinesTejedores con telaresTejedores con agujasOtros tejedoresCestero mimbrerasSombrereros artesanalesArtesanos del cueroArtesanos del papelCarniceros pescaderos y afinesPanaderos, Pastelero y confiterosOperarios de la elaboración de productos lácteosOperarios de la conservación de frutas legumbre verduras y afinesSastres, modistos peleteros y sombrererosPatronistas y cortadores de tela cuero y afinesCostureros bordadores y afinesTapiceros colchoneros y afinesTrabajadores que realizan arreglos floralesLavanderos y planchador a manoOtro personal de limpieza no clasificados en otros grupos primarios ( limpiador de piscinas, limpiador de alfombras, drenajes)Empacadores manualesSurtidores de estanteríasLectores de medidoresOtros ocupaciones elementales no clasificados en otros gruposprimarios (acomodadores de espectáculos públicos, guardarropas etc)Biólogo, epidemiólogo, botánico, zoólogo y afinesProfesionales de la protección medio ambientalIngenieros Industriales y de producciónIngenieros Mecánicos, aeronáutico, automotriz, diseñador de motores. Ingenieros catastrales, topógrafos, geodesias y afines Ingeniero textil, ingeniero de seguridad.Médico general, medico clínicoMédicos especialistasOdontólogosFarmacéuticosProfesionales de seguridad y salud en el trabajo , higiene laboral y ambientalFisioterapeutas Dietista, y nutricionistaFonoaudiólogos y terapeutasOptómetrasOtros profesionales de la salud no clasificados en otros grupos primariosOperadores incineradores instalaciones de tratamiento de agua y afinesTécnicos en control de procesos no clasificados en otros grupos primariosOperadores audiométricos, de escáner óptico y afinesHigienista asistentes odontológicos dental Asistente médicos ( asistente clínico, oftálmico, técnicos de transfusiones)Inspectores de seguridad, salud en el trabajo , medio ambiental y afinesTécnicos en atención pre hospitalaria (Paramédico)Otros técnicos y profesionales del nivel de la salud no clasificados en otros grupos primarios ( consejeros de terapia de familia , planificación familiar, VIH)Camarógrafo, fotógrafo , operador equipos de grabación de sonidoDiseñadores y decoradores de interioresTécnicos en galerías de artes museos y bibliotecasChef de cocinaCocineros, Parrillero asador de carnesPersonal de servicios funerarios y embalsamadoresOtros trabajadores de servicios personales tales como acompañantes, trabajadores sexuales, damas de compañía, gigoló, prostitutas.Vendedores en kioscos y puestas de mercadoVendedores ambulantes de alimentos preparados para consumo inmediatoTrabajadores de los cuidados personales en servicios de salud, auxiliares del area de la saludAgricultores y trabajadores de cultivos intensivosAgricultores y trabajadores de plantaciones de árboles y arbustos Avicultores y trabajadores calificados de la aviculturatrabajadores agrícolas de subsistenciaTrabajdores pecuarios de subsistenciastrabajadores agropecuarios de subsistencia (recolecta frutas y plantas silvestres)Pescadores cazadores tramperos y recolectores de subsistenciaLabrantes trozadores y grabadores de piedraCarpinteros de armar y de obra blancaenchapadores parqueteros y colocadores de suelosRevocadores Instaladores de material aislante e isonorizacionFontanero de instaladores de tuberíasChapistas y caldererosAparejadores y espalmadores de cablesHerreros y forjadoresHerramientitas y afines ( fabricantes de herramientas de mano. artículos de ferretería)Ajustadores y operadores de máquinas de herramientasPulidores de metales y afiladores de herramientasMecánicos y reparadores de vehículos automotoresMecánicos y reparadores se sistemas y motores de aeronavesMecánicos y reparadores de máquinas agrícolas e industrialesReparadores e bicicletas y afinesSopladores, moldeadores, laminadores cortadores y pulidores de vidrioTallador de piezas artesanales de maderaDecoradores de piezas artesanales de maderaJoyerosOrfebres y platerosBisuteroArtesanos del hierro y otros metalesArtesanos de semillas y cortezas vegetalesArtesanos de otros materiales no clasificados en otros grupos primarios ( tela, parafina, jabon, cuerno, cera, etc)Electricistas de obra y afines Ajustadores de electricistas incluye reparación de aparatos de uso domestico Instaladores y reparadores de líneas eléctricasAjustadores e instaladores en electrónicaInstaladores y reparadores en tecnologías de la información y las comunicacionespreparadores y elaboradores de cigarrillos y productos del tabacooperarios del tratamiento de la maderaEbanistas y CarpinterosAjustadores y operadores de máquinas para trabajar maderaZapatero, y afinesFabricante de quesos, lácteosTrabajadores con máquinas para elaborar alimentos y productos afinesLavador de autos, vehículosTrabajadores de jardinería y horticulturaAyudante de elaboración e alimentos y bebidasTrabajdores de carga (Bracero , coteros, estibadores cargadores de camiones)Ayudante de cocinaAcarreadores de agua y recolectores de leñaIngenieros electricistas eléctricos, electrónicos, de telecomunicaciones y afinesIngenieros electrónicosIngenieros de telecomunicacionesMédico cirujano general, plástico , anestesiólogo.Operadores de instalaciones de refinación de petróleo y gas naturalControladores de procesos de producción de metalesMaquinistas en navegaciónTrabajadores de la navegación de buques y embarcacionesPilotos de aviación y afinesTécnicos en seguridad aeronáuticaTrabajadores de servicios de transporteInstructores de conducciónVendedores de combustible incluye montallantero, cambiador de aceite, engrase y afinesAgricultores y trabajadores calificados para plantaciones de arboles y arbustos (podador y recolector)Trabajador forestal calificados y afinesPescadores de agua dulce y en aguas costerasPescadores de altamarCazadores y tramperosMecánicos montadores de aire acondicionado y refrigeraciónPintores y empapeladoresBarnizadores y afinesSoldadores y oxicortadoresApelambradores, pellejeros y curtidores en tratamiento de pieles y pelos de animalesMaquinistas de locomotorasGuardafrenos, guardagujas y agentes de maniobrasConductores de motocicletasConductores de camionetas y vehículos livianosConductores de taxisConductores de buses microbuses y tranvíasConductores de camiones y vehículos pesadosTrabajadores de maquinaria agrícola y forestal móvilTrabajadores de grúas aparatos elevadores y afinesOperadores de montacargasConductores de vehículos accionado a pedal o a brazoMensajeros mandaderos maleteros y repartidoresPersonas que realizan trabajos variosIngenieros civiles.Ingenieros medio ambientalesIngeniero marinoIngeniero químicoIngenieros de minas metalúrgicos y afinesIngeniero de tráfico, ingeniero de energía nuclear, ingeniero de salvamento marítimo.Arquitectos constructoresMédico especialista en medicina nuclear, médico radiólogo, médico patólogo forense.Médico especialista en psiquiatría para atención de víctimas.Profesionales en derecho no clasificados en otros grupos primarios que atienden víctimasProfesionales del trabajo social, consejeros, psicólogos para atención a víctimasArtistas creativos interpretativos no clasificados en otros grupos primarios incluye (Acróbata, equilibrista, trapecista, torero y otras ocupaciones relacionada con espectáculos públicos en actividades extremas)Delineante de arquitectura, dibujante técnico, con intervención directa en obrasControladores de instalaciones de procesamiento de productos químicos, filtración y separación de sustancia químicas, procesos químicos.Controlador de tráfico aéreo y marítimoRadiólogo oral, operador de equipo audiométrico, de escáner óptico,Detective privadoAtletas y Deportistas (Deporte extremo )Controladores administrativos de tráfico aéreoBomberos y rescatistasEscolta, guardaespaldasConstructores de CasasAlbañilesOperarios en cemento armado enfoscadores y afinesOficiales de la construcción de obra gruesa y afines no clasificados en grupos primarios (demolición, reparación y mantenimiento de fachadas, armado de andamios, operarios de construcción, edificios de gran altura)TechadoresCristalerasLimpiadores de fachadas, deshollinadores.Moldeadores y macheros, fundición de metalesSoldadores y oxicortadores (cortan metales con gas o arco eléctrico)Chapistas caldereros horneros- exposición altas temperaturasMontadores de estructuras metálicasPersonal de servicios de protección no clasificados en otros grupos primarios ( salvavidas, socorristas)BuzosFumigadores y otros controladores de plagas y malas hierbasTrabajadores e oficios relacionados no clasificados en otros grupos primarios tales como los que manipulas juegos pirotécnicos.Trabajadores de máquinas de movimientos de tierra construcciones de vías y afinesLimpiadores de ventanasClasificadores de desechosTrabajadores de minas y canterasTrabajadores de obras públicas y mantenimientoTrabajadores de la construcciónTrabajadores de construcción , demolición, excavación Bracero, coteros , estibadores de embarcaciones aéreas, marítimas y/o fluvialesRecolectores de basura y material reciclableBarrenderos y afines Especifique el cargo* Si es examen de ingreso cargo que va a desempeñar, si es examen periódico cargo que desempeña actualmente Antecedentes laborales Empresa Cargo Tiempo en la empresa (en meses) factores de riesgo Ruido Iluminación Temperaturas extremas Radiaciones Vibraciones Contacto con sustancias irritantes Inhalación de gases y vapores Inhalación de material particulado Partes en movimiento Superficies o herramientas cortantes Proyección de partículas Caída de objetos Caídas a nivel Contacto eléctrico Incendio Explosiones Personas imprudentes en vías Delincuencia Contacto con líquidos corporales contaminados Inhalación de virus Carga física dinámica Movimientos repetitivos Carga física estática Altos ritmos de trabajo Supervisión estricta Conflictos interpersonales Acumulación de basuras Disposición de aguas contaminadas Emisiones ambientales Factores de riesgo relacionados con la labor realizada Elementos de protección personal usados Protectores de la cabeza Protectores auditivos Protectores oculares y de la cara Proteccion de las vias respiratorias Protectores de manos y brazos Protectores de pies y piernas Protectores de la piel Protectores del tronco y el abdomen Proteccion total del cuerpo Proteccion para trabajo en alturas Proteccion contra radiaciones ionizantes Ninguno ×Añadir empresaAquí puede colocar las empresas en las que ha trabajado y el cargo desempeñado en cada una de ellas ¿Alguna vez ha tenido accidentes laborales?* Si No Accidentes laborales ¿En que empresa trabajaba cuando ocurrió el accidente? ¿Que labor realizaba cuando ocurrió el accidente? Fecha de ocurrencia del accidente Si no lo recuerda puede colocar una fecha aproximada Descripción del accidente ARL a la que se encontraba afiliado (a) SuraPositivaAxa ColpatriaColmenaBolívarLa EquidadAuroraSeguros AlfaLibertyOtra Si su respuesta fue Otra, ¿cual? ¿Tuvo alguna secuela? SiNo Describa secuelas, si las hay ×Añadir accidente ¿Tiene alguna enfermedad laboral diagnosticada?* Si No Enfermedades laborales ¿En que empresa trabajaba cuando obtuvo el diagnóstico? ¿Que cargo desempeñaba cuando le dieron el diagnóstico? Diagnóstico Fecha de diagnóstico Si no lo recuerda puede colocar una fecha aproximada ARL a la que se encontraba afiliado (a) SuraPositivaAxa ColpatriaColmenaBolívarLa EquidadAuroraSeguros AlfaLibertyOtra Si su respuesta fue Otra, ¿cual? ¿Tuvo alguna secuela? SiNo Describa secuelas, si las hay ×Añadir enfermedad laboral Anterior Siguiente Datos de salud Tipo de sangre* A+B+AB+O+A-B-AB-O- Considera que su estado de salud es:* Bueno Regular Malo ¿Durante los últimos tres meses ha sufrido alguna (s) de las siguientes alteraciones?* Depresión Problemas de garganta Ahogo o dificultad para respirar Dolor de oídos, otitis Dolor de huesos o de las articulaciones Diarrea o problemas intestinales Dificultad para dormir Mareos y vértigos Dolor en el pecho Dolor en el cuello Dolor de espalda Dolor de cintura Problemas visuales Ninguna de las anteriores Anterior Siguiente Antecedentes médicos ¿Padece alguna enfermedad?* Si No Enfermedades infecciosas o parasitarias SiNo ¿Cual(es)? Hepatitis viral crónica Herpes genital Infección por VIH Secuelas de difteria Secuelas de encefalitis viral Secuelas de lepra Secuelas de poliomielitis Secuelas de tracoma Secuelas de tuberculosis Sífilis Tuberculosis activa Verrugas ano-genitales Otra ¿Cual(es)? Tumores y cancer SiNo ¿Cual(es)? Cáncer cerebral Cáncer de órganos linfáticos Leucemia Metástasis de neoplasia maligna Tumor benigno Otra ¿Cual(es)? Enfermedades de la sangre o de los órganos hematopoyeticos (Bazo, médula osea) SiNo ¿Cual(es)? Anemia u otros trastornos de los eritrocitos Cáncer de órganos linfáticos Defectos de la coagulación, púrpura Enfermedad del bazo Leucemia Otra ¿Cual(es)? Enfermedades del sistema inmunitario (defensas) SiNo ¿Cual(es)? Enfermedad alérgica o hipersensibilidad Enfermedad del timo Esclerosis sistémica Inmunodeficiencias primarias Lupus eritematoso sistémico (LES) Otro trastorno auto-inmunitario sistémico Sarcoidosis Síndrome antifosfolipido Trastorno autoinflamatorio Vasculitis Otra ¿Cual(es)? Enfermedades endocrinas, nutricionales o metabolicas SiNo ¿Cual(es)? Amiloidosis Desnutrición Diabetes mellitus Dislipidemia (Alteración del colesterol y triglicéridos) Hipertiroidismo Hipopituitarismo Hipotiroidismo Sobrepeso u obesidad Tumor endocrino Otra ¿Cual(es)? Trastornos mentales, del comportamiento y del neurodesarrollo SiNo ¿Cual(es)? Catatonia Esquizofrenia o trastorno psicótico Trastorno asociado con el embarazo, el parto o el puerperio Trastorno asociado con el estrés Trastorno de ansiedad Trastorno de distres corporal Trastorno de eliminación (orina, heces) Trastorno de la personalidad Trastorno debido al consumo de sustancias Trastorno del comportamiento alimentario Trastorno del comportamiento disruptivo y disocial Trastorno del control de los impulsos Trastorno del estado de ánimo Trastorno del neurodesarrollo Trastorno fáctico Trastorno neurocognitivo Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno parafilico Trastorno disociativo Otro ¿Cual(es)? Trastornos del ciclo de sueño y vigilia SiNo ¿Cual(es)? Apnea del sueño Hipersomnolencia Insomnio Movimientos anormales durante el sueño Parasomnia trastorno del ritmo circadiano Otro ¿Cual(es)? Enfermedades del sistema nervioso SiNo ¿Cual(es)? Enfermedad de Parkinson Trastorno del movimiento Enfermedad de Alzheimer Demencia Esclerosis múltiple Epilepsia y convulsiones Migraña y cefalea crónica Enfermedad cerebro-vascular Enfermedad de la médula espinal Enfermedad de neurona motora y atrofia muscular Parálisis cerebral Hidrocefalia Disautonomia Estado vegetativo Síndrome de Reye Cáncer del sistema nervioso Otra ¿Cual(es)? Enfermedades del aparato visual SiNo ¿Cual(es)? Astigmatismo Ceguera Deformidad del globo ocular Enfermedad de la retina Enfermedad de los músculos extra-oculares Enfermedad de los párpados Enfermedad del aparato lagrimal Enfermedad del nervio óptico Estrabismo Glaucoma Hipermetropía Miasis ocular Miopía Pérdida ocular Presbicia Otra ¿Cual(es)? Enfermedades del oído SiNo ¿Cual(es)? Miringitis crónica Otitis crónica Pérdida auditiva (Hipoacusia) Síndrome vestibular crónico (vértigo) Sordera Timpanoesclerosis Otra ¿Cual(es)? Enfermedades del sistema circulatorio (Corazón y vasos sanguíneos) SiNo ¿Cual(es)? Aneurisma Arritmia cardíaca Cardiopatía isquémica Cardiopatía pulmonar Endocarditis Enfermedad arterial coronaria Enfermedad cardíaca reumática Enfermedad de las válvulas cardíacas Enfermedad del musculo cardíaco Hipertensión arterial (HTA) Hipotensión Insuficiencia cardíaca Insuficiencia venosa Pericarditis Trastorno de los vasos y ganglios linfáticos Tromboflebitis Trombosis venosa profunda Otra ¿Cual(es)? Enfermedades del aparato respiratorio SiNo ¿Cual(es)? ASMA Bronquiolitis crónica Cáncer pulmonar Desviación del tabique nasal Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Estenosis pulmonar Fibrosis quística Hipertrofia de cornetes Laringitis Nasofaringitis Neumoconiosis Rinitis alérgica Sinusitis crónica Traqueítis Otra ¿Cual(es)? Enfermedades del aparato digestivo SiNo ¿Cual(es)? Cáncer de colon Cáncer de hígado Cáncer de páncreas Cáncer del intestino delgado Cáncer esofágico Cáncer de estomago Caries Colelitiasis o cálculos en la vesícula Colitis ulcerosa Enfermedad celiaca Enfermedad de Crohn Enfermedad diverticular Enfermedad gingival Esofagitis Fibrosis o cirrosis hepática Gastritis crónica hemorroides Hepatitis crónica Hernia Malabsorcion intestinal Obstrucción intestinal Pancreatitis crónica Reflujo gastroesofágico Trastorno de la motilidad intestinal Ulcera del estomago o del duodeno Otra ¿Cual(es)? Enfermedades de la piel SiNo ¿Cual(es)? Alteración de la sensibilidad en la piel Cáncer de piel Dermatitis y eccema Lupus eritematoso cutáneo Trastorno de la piel por infección Trastorno genético de la piel Urticaria Otra ¿Cual(es)? Enfermedades del sistema musculo esquelético y del tejido conectivo SiNo ¿Cual(es)? Artritis reumatoidea Cáncer de huesos Cifosis Trastorno de los discos articulares de la columna Distrofia muscular Enfermedad degenerativa de la columna Escoliosis Lordosis Osteoartritis Osteomielitis crónica Osteoporosis Otra ¿Cual(es)? Enfermedades del aparato genital y urinario SiNo ¿Cual(es)? Atrofia testicular Cálculos en las vías urinarias (Urolitiasis) Cáncer de mama Cáncer del sistema reproductor femenino Cáncer del sistema reproductor masculino Cáncer del sistema urinario Dolor pélvico asociado a ciclo menstrual Endometriosis Enfermedad renal crónica Galactorrea Hemorragia uterina o vaginal anormal Nefritis Orquitis o epididimitis Prostata aumentada de tamaño Trastorno funcional de la vejiga Tumor benigno de la mama Otra ¿Cual(es)? Condiciones relacionadas con la salud sexual SiNo ¿Cual(es)? Disfunción sexual enfermedades de transmisión sexual Trastorno sexual por dolor Otra ¿Cual(es)? Anomalías del desarrollo prenatal y enfermedades congénitas SiNo ¿Cual(es)? Anomalía congénita de glándula mamaria Anomalía congénita de la cara, la boca o los dientes Anomalía congénita de la piel Anomalía congénita de las glándulas suprarrenales Anomalía congénita del aparato genital Anomalía congénita del aparato urinario Anomalía congénita del corazón y el sistema circulatorio Anomalía congénita del cuello Anomalía congénita del diafragma, la pared abdominal o el cordón umbilical Anomalía congénita del esqueleto Anomalía congénita del hígado, las vías biliares, el páncreas o el bazo Anomalía congénita del oído Anomalía congénita del ojo, el parado o el aparato lagrimal Anomalía congénita del sistema gastrointestinal Anomalía congénita del sistema nervioso Anomalía congénita del sistema respiratorio Anomalía cromosómica Otra Enfermedades del aparato genital y urinario SiNo ¿Cual(es)? Atrofia testicular Cálculos en las vías urinarias (Urolitiasis) Cáncer del sistema reproductor masculino Cáncer del sistema urinario Enfermedad renal crónica Nefritis Orquitis o epididimitis Próstata aumentada de tamaño Trastorno funcional de la vejiga Otra ¿Cual(es)? ¿Cual(es)? Enfermedades del aparato genital y urinario SiNo ¿Toma algún medicamento de forma regular?* Si No ¿Cual(es)? Cálculos en las vías urinarias (Urolitiasis) Cáncer de mama Cáncer del sistema reproductor femenino Cáncer del sistema urinario Dolor pélvico asociado a ciclo menstrual Endometriosis Enfermedad renal crónica Galactorrea Hemorragia uterina o vaginal anormal Nefritis Trastorno funcional de la vejiga Tumor benigno de la mama Otra ¿Cual(es)? Nombre del medicamento Vía de administración Oral (por la boca)Subcutánea (bajo la piel)Intramuscular (en un músculo)Intravenosa (en una vena)Intratecal (alrededor de la médula espinal)Rectal (ano y recto)Ocular (en el ojo)Ótica (en el oído)Nasal (en la nariz)inhalatoria (aerosol) Dosis
