Encuesta de condiciones de salud

Datos Personales
Primer Nombre*
Ingresa tus datos exactamente como aparecen en tu documento de identidad
Segundo nombre
Ingresa tus datos exactamente como aparecen en tu documento de identidad
Primer apellido*
Ingresa tus datos exactamente como aparecen en tu documento de identidad
Segundo apellido
Ingresa tus datos exactamente como aparecen en tu documento de identidad
Edad
Tipo de documento
Tipo de documento
Tipo de documento
Tipo de documento
Número de documento*
Ingresa tus datos exactamente como aparecen en tu documento de identidad
Correo electrónico*
Número de teléfono o celular
Datos Demográficos
Sexo biológico*
Género*
Estado civil*
País*
País donde resides actualmente
Departamento
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Ciudad o municipio
Dirección
Estrato socioeconómico*
Nivel educativo*
Composición familiar*
FAMILIA NUCLEAR SIN HIJOS: Pareja sin descendientes./ FAMILIA NUCLEAR CON HIJOS: Pareja con descendientes./ FAMILIA EXTENSA: Además de la pareja y los hijos se incluyen otros familiares como abuelos, tíos, primos, bisabuelos./ MONOPARENTAL: Única persona progenitora y los hijos o hijas a su cargo./ RECONSTITUIDA: Uno o ambos miembros de la actual pareja tiene uno o varios hijos de uniones anteriores./ UNIPERSONAL: Única persona./ COMPUESTA: Familia formada por una familia nuclear o una familia extensa más otros no-parientes./ POLINUCLEAR: Más de un núcleo familiar en un mismo hogar./
¿Cuantas personas viven con usted?*
¿Cuantas personas dependen económicamente de usted?*
Datos Laborales
Tipo de usuario*
Tipo de certificado*
Empresa
Nombre de la empresa a la ingresa
Ocupación*
Especifique el cargo*
Si es examen de ingreso cargo que va a desempeñar, si es examen periódico cargo que desempeña actualmente
Antecedentes laborales
Aquí puede colocar las empresas en las que ha trabajado y el cargo desempeñado en cada una de ellas
¿Alguna vez ha tenido accidentes laborales?*
Accidentes laborales
¿Tiene alguna enfermedad laboral diagnosticada?*
Enfermedades laborales
Datos de salud
Tipo de sangre*
Considera que su estado de salud es:*
¿Durante los últimos tres meses ha sufrido alguna (s) de las siguientes alteraciones?*
Antecedentes médicos
¿Padece alguna enfermedad?*
Enfermedades infecciosas o parasitarias
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Tumores y cancer
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Enfermedades de la sangre o de los órganos hematopoyeticos (Bazo, médula osea)
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Enfermedades del sistema inmunitario (defensas)
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Enfermedades endocrinas, nutricionales o metabolicas
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Trastornos mentales, del comportamiento y del neurodesarrollo
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Trastornos del ciclo de sueño y vigilia
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Enfermedades del sistema nervioso
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Enfermedades del aparato visual
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Enfermedades del oído
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Enfermedades del sistema circulatorio (Corazón y vasos sanguíneos)
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Enfermedades del aparato respiratorio
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Enfermedades del aparato digestivo
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Enfermedades de la piel
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Enfermedades del sistema musculo esquelético y del tejido conectivo
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Enfermedades del aparato genital y urinario
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Condiciones relacionadas con la salud sexual
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Anomalías del desarrollo prenatal y enfermedades congénitas
¿Cual(es)?
Enfermedades del aparato genital y urinario
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Enfermedades del aparato genital y urinario
¿Toma algún medicamento de forma regular?*
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
¿Tienes alguna alergia?*
AINES (Ibuprofeno, naproxeno, dipirona etc)
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Alimentos
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Anestésicos
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Animales
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Antibióticos
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Sulfas
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
Otra alergia
¿Cual(es)?
¿Cual(es)?
¿Le han realizado alguna cirugía o le han operado de algo?*
¿Alguna vez ha tenido lesiones graves o fracturas?*
¿Sus familiares como padres, hermanos o abuelos padecen de alguna enfermedad?*
Fecha de última menstruación
Ciclos
¿Cada cuantos días?
¿Hace cuanto se realizó su última citología?
¿Utiliza algún método anticonceptivo actualmente?
¿Cual método utiliza?
¿Cual?
¿Alguna vez ha estado en embarazo?
¿Cuantas veces ha estado en embarazo?
¿Alguno de los partos fue por cesárea?
¿En que fecha fue su último parto?
¿Cuantos partos ha tenido?
¿Cuantas cesáreas le han realizado?
¿Alguna vez ha tenido pérdida del embarazo o aborto?
¿Cuantas pérdidas del embarazo ha tenido?
Hábitos
¿Fuma cigarrillo?*
Número de cigarrillos fumados en un día
Número de años fumando
¿Hace cuantos dejo de fumar?
¿Consume bebidas alcoholicas?*
¿Con que frecuencia consume bebidas alcoholicas?
Cuando bebe ¿normalmente cuantos tragos se toma?
Número de tragos o cervezas que consume por ocasión
¿Que tipo(s) de licor consume normalmente?
¿Cual (es)?
¿Realiza actividad física o practica algún deporte con regularidad?*
¿Que tipo de actividad(es) o deporte(s) realiza?
¿Cual (es)?
¿Cuantos días a la semana realiza actividad física o deportes?
¿Cuantas horas por día realiza actividad física o deportes?
¿Cuando duerme en la noche, descansa adecuadamente?*
¿Ronca?
¿Que tipo de dificultad (es) presentas?
¿Cual?
Declaración:*
Certificado médico para distintos tipos de visa
Certificado médico de aptitud para la práctica deportiva
Certificado médico para iniciar estudios
Certificado médico para para el entrenamiento de apnea o de buceo con equipo autónomo
¿Estás planeando un viaje a Colombia o dentro de Colombia? ¡Asegúrate de que tu salud esté en las mejores manos con nuestros servicios médicos especializados para viajeros!
Examen médico para certificado general, certificado médico para visa, estudio o deportistas
Nombre de usuario o correo electrónico*
Contraseña*

¿Aún no tienes usuario? Regístrate gratis